نام نام خانوادگی شماره پرونده تاريخ اولين مراجعه هدف از گرفتن برنامه تمرین؟ کاهش وزنافزایش وزنحفظ تناسب اندام سن جنسیتمردزن نحوه آشنایی وضعيت جسماني سایز دور مچ وزن قد سایز دور شکم سایز دور باسن در شبانه روز چقدر مي خوابيد؟ روز شب میزان فعالیت روزانه کممتوسطسنگین مصرف الکل بلهخیر به کداميک از موارد زير مبتلا هستيد؟ناراحتي قلبي عروقيناراحتيهای گوارشيکم خونيفشار خونچربي خون بالابيماري کليویکم کاري تيروييدديابت آيا داروی خاصي مصرف ميکنيد؟ بلهخیر در صورت مصرف ، نام دارو را بنويسيد آيا از مکمل ويتامين استفاده مي کنيد؟ بلهخیر در صورت داشتن بيماری و يا سابقه عمل جراحي ، شرح آن را بنويسيد. بيشترين وزني که تا کنون داشته ايد چقدر بوده است؟ آيا قبلا زیر نظر مربی تمرین داشته اید ؟ بلهخیر ایمیل شماره تلفن توضیحات بیشتر
