نام نام خانوادگی شماره پرونده تاريخ اولين مراجعه هدف از گرفتن برنامه غذایی ؟ کاهش وزنافزایش وزنحفظ تناسب اندام سن جنسیتمردزن نحوه آشنایی وضعيت جسماني سایز دور مچ وزن قد در شبانه روز چقدر مي خوابيد؟ روز شب آيا غالبا دچار خستگي و بي حالي هستيد؟ بلهخیر میزان فعالیت روزانه کممتوسطسنگین مصرف الکل بلهخیر مصرف سیگار بلهخیر غذاهايي را که علاقه نداريد نام ببريد در صورت داشتن حساسيت به بعضي از مواد غذايي و يا هر چيز ديگري (مانند دارو) نوع آن را ذکر نماييد به کداميک از موارد زير مبتلا هستيد؟ناراحتي قلبي عروقيناراحتيهای گوارشيکم خونيفشار خونچربي خون بالابيماري کليویکم کاري تيروييدديابت کداميک از مشکلات مربوط به غذا خوردن را داريد؟ تهوع استفراغنفخدل پيچهدل درداسهالترش کردنيبوست آيا داروی خاصي مصرف ميکنيد؟ بلهخیر در صورت مصرف ، نام دارو را بنويسيد آيا از مکمل ويتامين استفاده مي کنيد؟ بلهخیر در صورت داشتن بيماری و يا سابقه عمل جراحي ، شرح آن را بنويسيد. بيشترين وزني که تا کنون داشته ايد چقدر بوده است؟ آيا قبلا اقدام به مشاوره تغذيه و رژيم درماني نموده ايد بلهخیر ایمیل شماره تلفن توضیحات بیشتر
